INSCHRIJFFORMULIER

Inschrijvingen voor cursussen kunt u aan mij kenbaar maken via onderstaand formulier. Vul dit formulier in en druk tot slot op de knop <Verzenden>. De velden met een * dienen verplicht ingevuld te worden.

U kunt het formulier ook printen en opsturen naar:

Nordic Walking Weert
Heerspad 1, 6003 MD Weert

Na ontvangst van het inschrijfformulier, neem ik contact met u op (via telefoon of mail) om uw inschrijving te bevestigen en met u de gewenste startdatum te bepalen.

Voornaam*:
Achternaam*:
E-mailadres*:
Straat + huisnummer:
Postcode + Woonplaats:
Telefoon*:	gelieve alleen cijfers in te voeren
Mobiel:	gelieve alleen cijfers in te voeren
Geboortedatum:
Geslacht:	man        vrouw
Lengte*:
Doet u aan sport?	ja           nee
Zo ja, welke sport(en) en hoe vaak per week?
Hoe is uw conditie te typeren?	goed       matig      slecht
Heeft u last van blessures?	ja            nee
Zo ja, welke?
Keuze uit cursusaanbod*:	Clinic Nordic Walking; vierde zondag van de maand, aanvang: 10.00 uur  Basiscursus Nordic Walking; woensdagavond, alleen in april/mei/juni   Basiscursus Nordic Walking; woensdagmorgen, aanvang: 10.00 uur  Basiscursus Nordic Walking; zaterdagmorgen, aanvang: 10.00 uur   Individuele lessen   Groepsarrangementen
Startlocatie van de lessen en clinics: Café-Zaal de Schuttershoeve Houdt u rekening met een verplaatsing per auto naar de praktijklocatie bij de clinic.
Opmerkingen:
Ik heb de voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord*:	Ja
Voer, als veiligheidscontrole, alléén de vijf cijfers (!) in die u van links naar rechts ziet in de afbeelding:*